儿童宫颈前庭诱发电位。 国外研究综述

Efimova Viktoriya Leonidovna ORCID: 0000-0001-7029-9317 博士 农业 教授;年龄心理学和家庭教育学系;A.I.赫尔岑俄罗斯国立教育学院 48, Moika River str., Saint Petersburg, Leningrad region, 191186, Russia prefish@ya.ru Nikolaeva Natalya Olegovna ORCID: 0000-0002-2270-8320 研究生;年龄心理学和家庭教育学系;A.I.赫尔岑俄罗斯国立教育学院 48, Moika River str., Saint Petersburg, 191186, Russia prognoz.med@yandex.ru

Timofeeva Elena Aleksandrovna ORCID: 0000-0002-0039-6362 申请人;年龄心理学和家庭教育学系;A.I.赫尔岑俄罗斯国立教育学院，圣彼得堡，俄罗斯 191186, Russia, Leningrad region, Saint Petersburg, nab. Moika River, 48 timofeevaea402@mail.ru

Вступление

В последние десятилетия вырос интерес психофизиологов к роли вестибулярной системы в процессах развития сенсомоторной интеграции у детей. Предположения о том, что вестибулярные дисфункции могут вносить существенный вклад в формирование у детей не только моторных, но и когнитивных нарушений развития был выдвинуты в 1970-е годы эрготерапевтом Ayres J. A ^[3].

Известно, что вестибулярная система анатомически и функционально формируется еще до рождения, любые отклонения в ее функционировании могут влиять на формирование моторики и картины мира ребенка. Поэтому актуальность оценки функционального состояния вестибулярной системы у детей не вызывает сомнения.

Сложности связаны с тем, что не все методы вестибулярной диагностики хорошо переносятся детьми, кроме того, некоторые методы предполагают учет субъективной реакции испытуемого на обследование. Из-за ограниченных речевых возможностей дети часто не могут рассказать о своих ощущениях, поэтому важно использовать исследования, в которых испытуемый принимает пассивное участие. Важно также минимизировать неприятные ощущения во время диагностики. Одним из таких перспективных инструментальных исследований является оценка саккулоцервикального рефлекса путем регистрации цервикальных вестибулярных миогенных вызванных потенциалов (далее - цВМВП). Это исследование позволяет оценить качество функционирования отолитовой части вестибулярного аппарата ^[1,12,17,21].

Это исследование применяется относительно недавно для выявления вестибулярных дисфункций у детей. Как показывает анализ научной литературы, практически в каждой лаборатории, которая проводит цВМВП детям, используются свои нормативы. Целью настоящего обзора было изучение возможных причин имеющихся разногласий по поводу норм цВМВП у детей.

Обсуждение

цВМВП представляют собой комплексный ответ саккулюса вестибулярного аппарата и нижней части вестибулярного тракта на громкий звуковой стимул – сакккулоцервикальный рефлекс, который является частью вестибулоцервикального рефлекса. Этот рефлекс вызывается даже у глухих испытуемых, но отсутствует у людей с поврежденным или хирургически удаленным саккулюсом ^[9].

Впервые это исследование применили в 1992 году для обследования взрослых пациентов с вестибулярными нарушениями ^[7].

На кривой цВМВП выделяются два ранних компонента: позитивный Р1 и негативный N1. Так как первые исследования выявили, что латентность пика Р1 составляет 13 мс, а латентность пика N1 – 23 мс, в некоторых статьях эти пики называются P13 и N23. Однако многие исследователи по-прежнему используют названия P1 и N1.

Некоторые лаборатории также учитывают разницу между показателями латентности и амплитуды слева и справа – симметричность ответов^[2,30].

В опубликованных исследованиях также часто оценивается амплитуда пиков Р1 и N1 и интервал P1N1, но есть данные о том, что амплитуда зависит от интенсивности стимула и уровня тонического напряжения мышцы. Кроме того, наблюдается вариативность амплитуды при повторных исследованиях, зависимость от возраста. Поэтому возможности использования параметров амплитуды в клинической практике ограничены ^[22].

Чаще цВМВП проводят детям с нарушениями слуха для выявления сопутствующих нарушений в работе вестибулярной системы ^[28,15].

цВМВП могут быть зарегистрированы у младенцев в первые дни жизни. Показано, что регистрация цВМВП у новорожденных с различными нарушениями слуха и вестибулярного аппарата дает полезную информацию о вестибулярной функции, и может помочь улучшить реабилитацию детей, подверженных риску возникновения задержки развития ^[26].

За последние десятилетия в ряде исследований показаны отклонения показателей цВМВП от нормы у различных групп детей с нормальным слухом, но имеющимися нарушениями развития.

Так, изменения показателей цВМВП выявлены у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью. Авторы предлагают внести это исследование в батарею тестов для идентификации детей с этим диагнозом ^[16].

Изменения цВМВП выявлены также в исследовании 30 школьников с трудностями в обучении ^[8].

В исследовании детей с синдромом Дауна приняли участие 15 человек, возраст 9-11 лет и 15 здоровых детей того же возраста. У детей с синдромом Дауна латентность N1 значимо выше, а амплитуда значимо ниже, чем у детей контрольной группы ^[18].

Было установлено, что у недоношенных детей также есть особенности цВМВП. В исследование были включены 50 недоношенных новорожденных, родившихся на сроке беременности менее 37 недель. Контрольную группу составили 20 здоровых доношенных новорожденных. цВМВП были зарегистрированы у всех доношенных детей. У 24 недоношенных детей была значимо выше латентность Р1 и N1, цВМВП отсутствовали у 5 детей. Таким образом, показана достоверная разница между показателями цВМВП у недоношенных и доношенных детей. Аномальные показатели функционирования вестибулярной системы в основном характерны для недоношенных детей с последствиями асфиксии. Не было выявлено связи между увеличением латентности цВМВП и сроком беременности, массой тела при рождении, уровнем гемоглобина и билирубина, фототерапией, внутричерепными кровоизлияниями, судорогами, сепсисом, ототоксическими препаратами, переливанием крови, искусственной вентиляцией легких, ретинопатией недоношенных, бронхолегочной дисплазией и респираторным дистресс-синдромом ^[11].

цВМВП применяются также для оценки долговременных последствий недоношенности. В одном из исследований оценивались цВМВП у 30 детей 5,5 – 6 лет, которые родились недоношенными. Показатели сравнивались с результатами 20 доношенных детей того же возраста. Латентность пиков Р1 и N1 в группе недоношенных детей была значимо выше, чем в контрольной группе. Состояние слуха, а также пол испытуемых не повлияли на результаты. Авторы сделали вывод, что цВМВП отражают нарушения в развитии нервной системы, которые проявляются в функциональной незрелости саккулоцервикального рефлекторного пути, а именно в недостаточной миелинизации. Метод цВМВП может быть использован в качестве инструмента для долгосрочного наблюдения за последствиями влияния преждевременных родов на развитие ребенка ^[10].

Дискуссионным остается вопрос о том, какие показатели цВМВП можно считать нормативными для детей. Анализ научных статей, посвященных нормам цВМВП у детей без нарушений слуха, показал значимые различия в представлениях нескольких лабораторий о нормах. Результаты анализа литературы представлены в Таблице 1.

Таблица 1. Нормы цВМВП по данным научных исследований 2006 – 2023 гг

Как видно из таблицы, в большинстве случаев саккулоцервикальный рефлекс хорошо вызывается у детей. Однако, имеется существенный разброс в полученных результатах: показатели латентности пиков P1 и N1, а также амплитуды. Не все лаборатории оценивают симметричность ответов - разницу между показателями слева и справа.

Было показано, что цВМВП возможно зарегистрировать у детей уже в первые дни жизни. В исследовании участвовали 20 здоровых новорожденных и 20 взрослых с нормальным слухом. Сравнение характеристик цВМВП у здоровых новорожденных и взрослых выявило незначительную разницу в частоте ответов и латентности Р1. Однако существовали значительные различия в латентности N1, межпиковом интервале P1-N1 и амплитуде P1-N1 между новорожденными и взрослыми. Был сделан вывод о том, что увеличение латентности цВМВП или отсутствие ответа у новорожденных могут свидетельствовать о неполной зрелости саккулоцервикального рефлекторного пути в результате недостаточной миелинизации ^[6].

Этими же авторами было показано, что у здоровых новорожденных с нормальным слухом к пятому дню жизни средняя латентность Р1 составляет 13,3+/-0,8мс, что соответствует показателям взрослого человека ^[34].

В другом исследовании, где сравнивали показатели цВМВП детей школьного возраста и взрослых было выявлено статистически значимое увеличение латентности и меньшая амплитуда у детей младшего возраста по сравнению с нормативными данными для взрослых. Латентность P1 у детей составила 17,5 ± 1,41 ^[14].

Согласно некоторым данным, латентность пиков цВМВП не зависит от возраста ^[4].

Существенным недостатком большинства исследований является то, что группы испытуемых в основном малочисленные, что может привести к неправильным выводам о влиянии возраста на результаты диагностики. Выходом из этой ситуации может быть распределение испытуемых по более однородным в плане возраста группам и увеличение объема выборок.

В одном из исследований 280 здоровых добровольцев в возрасте от 10 до 85 лет были распределены по семи возрастным группам: 10-20, 20-30, 30-40, 40-50, 50-60, 60-70 лет и старше 70 лет. Было показано, что значимые изменения в латентности и амплитуде цВМВП выявляются только в группе старше 50 лет: латентность увеличивается с возрастом, а амплитуда и пороговые значения регистрации вызванных потенциалов снижаются. Однако в этом исследовании не участвовали дети младше 10 лет ^[27].

В ряде работ показано, что, начиная с дошкольного возраста и до периода взросления, показатели цВМВП меняются, поэтому требуется разработка нормативов для детей ^[1,29].

Одно из исследований, направленных на установление педиатрических норм цВМВП, в котором выборка составила 118 испытуемых, было проведено в 2023 г. В настоящем исследовании представлены нормативные данные по цВМВП для детей в возрасте от 6 месяцев до 15 лет с учетом возраста и пола, для воздушной и костной проводимости звука. Показано, что в возрасте до 15 лет цВМВП могут быть получены одинаково успешно при обоих режимах стимуляции ^[33].

Анализ исследований показывает, что на результаты цВМВП может влиять не только возраст испытуемых, но характеристики звукового стимула. В ряде исследований в качестве стимула используется щелчок. В других исследованиях – тоновая посылка частотой 500 или 750 Гц. Интенсивность звукового стимула может варьироваться от 80 до 130 дБ в зависимости от прибора и других параметров стимула.

Латентность считается воспроизводимой характеристикой цВМВП, которая не зависит от интенсивности стимула и уровня тонического сокращения. Но есть данные о том, что латентность Р1 в ответ на стимул-щелчок всегда ниже, чем на тоновую посылку ^[22,23,32].

Так как каждая лаборатория может использовать различные стимулы для проведения цВМВП, результаты, представленные в статьях достаточно сложно сравнивать между собой.

Так, в одной из первых работ, посвященных определению нормативов цВМВП для детей, приняли участие 30 испытуемых в возрасте от 3-х до 11 лет. В качестве стимула были использованы щелчки интенсивностью 80, 85 и 90 дБ. Для анализа данных испытуемые были разделены на четыре возрастные группы. Из 30 детей, прошедших тестирование, у всех испытуемых были зарегистрированы двусторонние рефлексы, симметричные ответы были у 28 из 30 испытуемых (93%). Средние значения латентности пиков P1 и N1 составили 11,3 мс (+/- 1,3 мс) и 17,6 мс (+/- 1,4 мс) соответственно. Средняя амплитуда P1-N1 составила 122 мкВ (68 мкВ) ^[19].

Таким образом, авторами исследования было установлено, что латентность и пика Р1 у детей достоверно ниже, чем у взрослых. Но такой вывод был сделан не во всех лабораториях.

В 2006 году было опубликовано еще одно исследование о нормативах цВМВП у детей. В нем приняли участие 40 детей 3 – 15 лет без нарушений слуха. Параметры звукового стимула были иными: это была тоновая посылка 500 Гц, интенсивностью 130 дБ. цВМВП были зарегистрированы у всех испытуемых. В дошкольной группе средние латентности P1 и N1 соответственно составили 16,13 (+/-2,12)мс и 21,17 (+/-2,77)мс; среднее соотношение амплитуд составило 28,49 (+/-18,10). В группе детей школьного возраста средние значения P1 и N1 составили соответственно 16,14 (+/-3,48) мс и 21,78 (+/-3,39)мс, а среднее соотношение амплитуд составило 20,44 (+/-13,24). Сравнение длительностей и соотношения амплитуд между группами детей и контрольной группой взрослых не выявило каких-либо существенных различий ^[24].

Есть исследование, в котором показано, что оптимальным стимулом для проведения цВМВП детям является тональная посылка 750 Гц. В исследовании приняли участие 10 детей 4-9 лет; 10 подростков 10-12 лет и 10 молодых взрослых 20-29 лет. Авторами исследования показано, что разница в показателях между возрастными группами отсутствует ^[25].

Разница в результатах исследования может быть вызвана также различиями в процедуре проведения исследования. Например, положение тела испытуемого во время диагностики. Для регистрации цВМВП необходимо вызвать тоническое сокращение грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. В некоторых лабораториях это достигается путем отведения головы пациента в сторону в положении сидя. Другой вариант проведения исследования: сокращение мышцы происходит в момент поднятия головы вверх из положения лежа. Например, такой вариант использовался в Сингапуре при проведении исследования детей школьного возраста ^[20].

Однако, есть мнение, что показатели теста не меняются в зависимости от того, обеспечивается ли тоническое напряжение мышцы поднятием или поворотом головы ^[5].

Еще одна гипотеза о причинах вариабельности результатов цВМВП в научных статьях связана с разницей в длине шеи у детей и взрослых. Можно предположить, что латентность вызванных потенциалов будет от нее зависеть, так как результат исследования связан с тонусом грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

В одном из исследований результаты тестов цВМВП у 14 здоровых детей, 7 здоровых подростков и 14 здоровых взрослых были проанализированы на предмет корреляции с длиной шеи, которая измерялась как расстояние от линии, проходящей вертикально от кончика сосцевидного отростка до горизонтальной плоскости, проходящей через ключицу. Показатели детей, подростков и взрослых значимо различались по латентности P1, латентности N1 и интервалу P1-N1. Положительная корреляция между длиной шеи и латентностью цВМВП наблюдалась, когда длина шеи составляла <15,3 см, в то время как при превышении этого уровня длина шеи не влияла на латентность цВМВП ^[31].

Тип наушников для проведения цВМВП обычно не описывается в статьях. Но к некоторым статьям прилагаются фотографии, на которых можно видеть места установки электродов и тип наушников. Некоторые лаборатории используют наушники-вкладыши, которые помещаются внутрь слухового прохода. В других лабораториях используются наушники, которые располагаются поверх ушных раковин ^[17].

Есть данные о том, что форма слухового прохода может влиять на показатели цВМВП у детей. Что позволяет предположить, что тип наушников также может оказывать влияние на результаты исследования ^[13].

Помимо описанных выше различий в проведении исследований есть еще дополнительные условия проведения диагностики. Для удобства проведения диагностики детям раннего возраста некоторые лаборатории предлагают использовать седацию. Но в большинстве лабораторий обследование проводится в состоянии бодрствования ^[14].

Выводы.

Анализ опубликованных исследований показывает следующее. Представления о том, что каждая лаборатория может использовать свои данные о нормах цВМВП у детей основано на возможном влиянии особенностей процедуры проведения исследования на его результаты. Это могут быть следующие факторы:

1. Акустические характеристики стимула: щелчок / тон 500 Гц / тон 750 Гц; 90 / 130 Дб

2. Длина шеи испытуемого

3. Способ, которым вызывается тоническое напряжение грудинно-ключично-сосцевидной мышцы

4. Наличие или отсутствие седации

5. Анатомические особенности слухового прохода (возможно, и тип наушников)

В связи с описанными выше особенностями цВМВП в научных статьях, а также в заключениях, которые получают испытуемые, необходимо подробно описывать все детали проведения исследования, которые могут повлиять на его результаты. При оценке динамики миелинизации саккулоцевикального пути у детей важно проводить исследование с соблюдением тех же условий, которые были в первоначальном исследовании. Целесообразно это делать в той же лаборатории.

Анализ литературы позволяет сделать выводы о том, что цВМВП являются перспективным, неинвазивным и информативным способом оценки функционирования отолитовой части вестибулярного аппарата у детей. Эта диагностика занимает не более 15 минут и хорошо переносится детьми любого возраста. Требуются дальнейшие исследования, которые, возможно, приведут к созданию унифицированных протоколов проведения цВМВП детям.