私营医疗机构在俄罗斯医疗保健系统中的有效性

Baigulova Alsu Anvarovna ORCID: 0000-0001-8422-9176 博士学位 民族学 联邦国家预算高等教育机构"乌里扬诺夫斯克州立大学"经济与创业系副教授 432017, Russia, Ulyanovsk region, Ulyanovsk, ul. Lva Tolstogo, 42 alsanv@yandex.ru

Dovletov Arslan Batyrovich 硕士，经济学和创业系，联邦国家预算高等教育机构"乌里扬诺夫斯克州立大学" 432017, Russia, Ulyanovsk region, Ulyanovsk, ul. Lva Tolstogo, 42 arslan163ru@yandex.ru

Здравоохранение занимает важное место в социально ориентированном российском государстве, так как именно оно охватывает общественно значимые для населения блага – медицинские услуги. «Атака» коронавируса и вынужденная мобилизация системы здравоохранения оказались тем самым потрясением, которое показало истинное место и масштаб этой социально значимой сферы.

Преобразования в системе здравоохранения в России в течение последних десятилетий, развитие систем обязательного и добровольного медицинского страхования, государственно-частного партнерства неизбежно сопровождаются развитием рыночных отношений в здравоохранении. Согласно №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», организация охраны здоровья основывается на функционировании и развитии государственной и частной систем здравоохранения ^{[1, ст. 29, п. 2]}. Основным классификационным признаком разделения этих систем является форма собственности – государственная или частная.

Медицинские государственные (муниципальные) учреждения активно вовлекаются в рыночные отношения посредством предоставления населению платных услуг. Частным клиникам предоставляется возможность оказывать услуги не только в системе добровольного, но и обязательного медицинского страхования. Симбиоз государственных и коммерческих организаций в системе здравоохранения несет в себе большой позитивный потенциал. Однако он еще далек от совершенства. Экономические аспекты деятельности частных медицинских компаний, их социально-экономическое положение и взаимодействие с государственным сектором здравоохранения являются актуальными и требуют научных исследований. Кроме того, и частные, и государственные организации должны осознавать свою ответственность за будущее той области, в которой они работают.

Согласно данным Росстата ^[2], в России в 2020 г. функционировало 5065 больничных организаций, что на 20% ниже показателя 2010 г., при этом из них частной формы собственности – 294 больничных организаций, что более чем в 2,5 раза больше по сравнению с 2010 г. Больничные организации осуществляют медицинское обслуживание госпитализированных пациентов. Количество коек в частных больницах за 10 лет увеличилось с 4,1 до 23,3 тыс., то есть более чем в 5,6 раз. Положительная динамика свидетельствует об эффективности данного вида медицинских услуг.

Данные Росстата по амбулаторно-поликлиническим организациям представлены в таблице.

Таблица

Амбулаторно-поликлинические организации РФ по формам собственности

В отличие от больничных организаций количество поликлиник за десятилетие в целом выросло. Индекс роста частных организаций составил 2,26, что свидетельствует об эффективности их работы.

За 2016-2019 гг. объем медицинского рынка в России вырос на 3,8%: с 2,09 до 2,17 млрд приемов. Число оказанных медицинских приемов повышалось как в коммерческих секторах, так и в секторе ОМС. Рост числа приемов по полисам ОМС обеспечивался за счет расширения программы госгарантий. Кроме того, при существующих недостатках государственной медицины платные услуги клиник становились все более востребованными ^[3]. Аналогичные процессы проходят в странах постсоветского пространства. Например, в Белоруссии негосударственный сектор в объеме оказываемых медицинских услуг в 2017 г. уже составлял более 7% ^[4].

У каждой из составляющих системы здравоохранения есть свои преимущества и недостатки. Частные клиники в России не могут позволить себе дорогостоящее высокотехнологическое оборудование, поэтому сложные операции делаются в государственных учрждениях. При этом консультативная и диагностическая помощь населению на высоком уровне оказывается именно частными клиниками. Врачи, как правило, совмещают свою деятельность как в частных, так и в государственных организациях. Разные подходы к оплате труда врачей и среднего персонала, разные источники финансирования лабораторных анализов и дорогостоящего уникального оборудования приводят к таким разным результатам. Государственные медицинские учреждения (поликлинки) экономят на диагностических анализах, так как ограничены бюжетом ОМС, при этом государство из дополнительных источников финансирует закупку дорогостоящего современного медицинского оборудования для специализированных центров, где проходят лечение пациенты со всей страны. К недостаткам частной медицины можно отнести недостаточную социальную направленность медицинской помощи, направление ресурсов в наиболее привлекательные (прибыльные) услуги, активное поощрение «сверхпотребления» дорогостоящих и необязательных видов медицинской помощи. Однако без частного сектора невозможно удовлетворить дифференцированные потребности различных групп населения.

Государственное регулирование должно быть направлено на создание условий для развития цивилизованного рынка медицинских услуг, на достижение баланса между страховой (бесплатной) и частной медицинской помощью ^[5].

Частный и государственный секторы конкурируют именно в сфере амбулаторной помощи, тогда как больницы в основном государственные. Это характерно для многих стран. Конкурировать с государственными организациями достаточно трудно. Платные услуги в государственных медицинских учреждениях возникли в результате хронического недофинансирования здравоохранения в 1990-х годах. Ожидалось, что ряд медицинских учреждений преобразуется в коммерческие, тем самым формируя рынок медицинских услуг. Однако этого не произошло, а вот платные медицинские услуги прочно закрепились в деятельности государственных учреждений. Использование государственного имущества для получения прибыли (оказание платных медицинских услуг) приводит к ускоренному износу оборудования, то есть к сокращению объема медицинских услуг, которые можно было оказать бесплатно для населения.

В государственных учреждениях зачастую платные услуги превышают допустимый законом максимум в 15% от общего объёма. Проблема заключается в том, что стоимость услуг определяется не рыночным ценообразованием, а вышестоящими министерствами и ведомствами. Убытки покрываются за счет государственных средств. По мнению участников рынка частной медицины, развитие рынка платных медицинских услуг тормозится государственными учреждениями здравоохранения, которые предлагают клиентам платные услуги по демпинговым ценам. В целом, данная ситуация не соответствует принципам рыночной экономики. Цены же в частных медицинских организциях планируются исходя из реальных затрат, к которым плюсуются дополнительные расходы, такие как: аренда помещения, кредитные платежи, амортизация, закупка оборудования, закупка препаратов и инструментов (многоразового и одноразового использования), зарплата персоналу.

Также проблемой является высокий порог входа в отрасль. Предприниматель, открывший частную клинику, должен иметь существенный денежный капитал, так как на начальном этапе из-за малого количества пациентов, пока не достигнута точка безубыточности бизнеса, он покрывает убытки из личных средств.

Руководитель частной клиники не может знать точное количество пациентов, которые получат услуги в следующем месяце. Именно поэтому планирование бюджета платных клиник является сложным процессом. При этом они отличаются гибкостью. Отличным примером этому служит пандемия коронавируса, которая заставила платные клиники подстраиваться под резко изменившиеся обстоятельства: они одни из первых начали проводить платные тесты на Covid-19.

Главным отличием частного сектора медицины развитых стран в отличие от российского является тот факт, что основную долю его доходов составляют выплаты по системе обязательного и добровольного медицинского страхования. В России же, по данным исследования Высшей школы экономики, еще десятилетие назад 86 % в структуре доходов частных медицинских учреждений составляли прямые платежи пациентов, а доли добровольного и обязательного медицинского страхования были представлены 9,7 и 1,3 % соответственно ^[6]. В 2020 г. ФОМС отчитался об увеличении доли частных медорганизаций в системе ОМС до 36% ^[7].

На сегодняшний день, в связи со снижением доходов населения, доля ДМС в структутре доходов частных медицинских учреждений снижается, а ОМС – возрастает. Частным клиникам становится все сложнее конкурировать за «платных» пациентов, а работа в ОМС позволяет увеличить поток клиентов. Частная медицина сегодня предоставляет всего лишь 2,2% медицинских услуг из 100% возможных ^[8]. Наиболее успешными из них являются стоматология, косметология, диагностика.

Среди пользователей частного сектора медицинского обслуживания преобладают женщины, доля которых составляет 63,4%. В отношении возрастного показателя наибольшая доля приходится на людей в возрасте от 25 до 34 лет, составляющая около трети всей совокупности потребителей. По финансовой обеспеченности среди пользователей частных медицинских учреждений наибольшее распространение имеет категория с доходом от 31 до 50 тыс. рублей, также составляющая треть. Еще около трети пользователей приходится на группы с доходом 21-30 тыс. рублей и 51-75 тыс. рублей. Отметим, что, по сравнению со среднестатистическими россиянами, доходы клиентов частных медицинских клиник смещены вверх, то есть они на 20-40% выше. Доминирующим мотивом обращения в платные медицинские учреждения является более высокое качество оказываемых услуг, чем в государственных учреждениях (85%). На втором месте стоит уровень сервиса (75%). Более половины потребителей обращаются из-за высокой скорости обслуживания (57%), а также из-за отсутствия возможности получать необходимое медицинское обслуживание бесплатно (54%) ^[9].

Общими тенденциями рынка платной медицины являются расширение профиля оказываемых частными клиниками услуг, а также дальнейшее формирование и укрупнение сетей медицинских учреждений. Негосударственному сектору медицинских услуг (товаров) надо достигнуть уровня функционирования, устойчивого к негативным воздействиям извне как прогнозируемым, так и непредсказуемым («черный лебедь»). Для этого необходима соответствующая правовая база, институциональные преобразования, формирование соответствующей бюджетной и налоговой политики и пр.

Основными направлениями повышения эффективности системы общественного здравоохранения России должны стать интенсивное включение частных медицинских организаций в систему обязательного медицинского страхования и расширение сферы применения добровольного медицинского страхования.

Согласно данным Росстата динамика расходов населения на платные медицинские услуги выглядит следующим образом: 2005 г. – 109756 млн.руб., 2010 г. – 250474 млн.руб., 2015 г. – 528359 млн.руб., 2018 г. – 677686 млн.руб., 2019 г. – 723097 млн.руб., 2020 г. – 693791млн.руб. Если сравнивать 2020 г. с 2005 г., то мы наблюдаем рост в 6,32 раза. Даже с учетом инфляции это существенный рост. Если сравнивать 2020 г. с 2019 г., то мы видим снижение на 4%, что обусловлено снижением уровня реальных доходов населения в результате борьбы с пандемией. Расходы консолидированного бюджета РФ на здравоохранение в 2020 г. по сравнению с 2019 г. выросли в 1,3 раза и составили 4939,3 млрд. руб. Но этот рост обусловлен возникновением дополнительных расходов в связи с Covid-19. Также рост расходов средств территориальных ФОМС на 9% также направлен, в основном, на борьбу с пандемией. То есть для населения услуги частных клиник стали еще более актуальными, чем в допандемийные времена.

Учитывая снижение уровня доходов населения, главная задача частной медицины – обеспечить экономическую доступность медицинских услуг населению. Финансовая справедливость основана на возможности для граждан получить медицинские услуги в соответствии с потребностью в них, независимо от финансового вклада гражданина ^{[10, с.131]}. На этом принципе построена система ФОМС. Усиление неравенства для определенных групп населения в доступе к медицинской помощи, неэффективное использование имеющихся финансовых ресурсов может привести к дальнейшему недовольству людей государственной политикой в целом и здравоохранением в частности ^[11].

Необходимо создать такие механизмы взаимодействия добровольного и обязательного медицинского страхования, чтобы средства добровольного страхования не могли расходоваться на услуги, включаемые в перечень в рамках обязательного медицинского страхования. Это значительно повысит привлекательность ДМС в глазах населения и организаций, которые страхуют своих работников.

Снизить издержки в сфере здравоохранения также позволит создание единой медицинской карточки жителя России. Это не только исключит дублирование анализов и других диагностических исследований, но и позволит более качественно ставить диагнозы на основе полной картины здоровья человека за всю его жизнь. Сегодня практикуются электронные карточки пациентов в каждой медицинской организации по отдельности. Современное развитие IT-технологий (облачных сервисов) позволяет решить эту задачу.

Повышению качества услуг и, соответственно, их привлекательности для клиентов способствует не только наличие сайта компании в сети Интернет, но и его своевременная актуализация и совершенствование. Сегодня уже естественным считается наличие возможности выбора времени записи к врачу онлайн в приемлемые сроки, хотя не все клиники предоставляют такую возможность. Спорной также является обязательность платной консультации врача, если пациент пришел только получить диагностическую процедуру, например, проверить остроту зрения или уровень сатурации пульсоксиметром и пр. Сегодня частным клиникам надо учиться клиентоориентированности. Форс-мажор, связанный с пандемией, пройдет; уровень конкуренции, присущей этой отрасли, повысится; запросы клиента продолжат расти: потребители хотят получить услугу просто, быстро и без переплат.

Необходим системный подход с использованием программных методов. Основным инструментом постепенного и поэтапного перехода к современной, высокотехнологичной частной системе здравоохранения являются программы развития частной системы здравоохранения федерального, регионального и муниципального уровней. Такие программы, как государственно-частное партнерство, должны предусматривать меры правового, административного и финансового характера, основной целью которых является создание благоприятных условий инфраструктурного, технологического и кадрового развития субъектов частного здравоохранения, значительное повышение инвестиционной привлекательности и конкурентоспособности частного здравоохранения РФ. Государственно-частное партнерство в здравоохранении важно, так как отрасли требуются значительные инвестиции, а экономическая эффективность большинства государственных организаций здравоохранения все еще остается низкой.

В целом данный механизм, внедряемый в постсоветском пространстве, имеющем общие тенденции развития здравоохранения, способствует повышению уровня здоровья населения, созданию условий для обеспечения социальной стабильности в обществе, улучшению качества оказываемых медицинских услуг, оптимизации расходов государства, а также минимизации структурных диспропорций в системе здравоохранения ^[12]. Частные медицинские организации должны быть не только «движущей силой» в процессе реформирования системы здравоохранения, но и партнером государства в повышении стандартов медицинских услуг.

С решением этих проблем коммерческие медицинские организации начнут развиваться с большей интенсивностью, отчего выиграет не только бизнес, но и государство. Самое же главное – это население, которое в большем объёме и с наименьшими затратами получит высококвалифицированную современную медицинскую помощь.