To the questions of euthanasia in the BRICS countries: legal and moral-ethical framework in Brazil, Russia and China

Belikova Ksenia Michailovna ORCID: 0000-0001-8068-1616 Doctor of Law Professor of the Department of Entrepreneurial and Corporate Law, Kutafin Moscow State Law University, Professor 125993, Russia, Moscow, Sadovaya-Kudrinskaya str., 9 BelikovaKsenia@yandex.ru Other publications by this author

Ранее предметом внимания членов нашего научного коллектива в статьях были вопросы терапевтического клонирования ^[1], биопринтинга (3D-печати) и выращивания органов и тканей, изучаемые в странах БРИКС [2. С. 35-57; 3. С. 196–204].

Нам удалось установить, что одним из ключевых положений, на которых строят свои размышления и деятельность сторонники развития таких технологий в медицине, выступает идея, выраженная американским футурологом, писателем, основателем и исполнительным директором «лаборатории будущего» - некоммерческого аналитического центра DaVinci Institute (URL: https://davinciinstitute.com/ (дата обращения: 28.04.2020)), которую можно сформулировать словами: «Никто не должен умирать» ^[4].

Однако, в настоящее время эвтаназия - легкая, хорошая, счастливая смерть (в переводе с греческого) легализована в ряде стран: Италии (с 2019 г.), Индии (с 2018 г.), Колумбии и Канаде (с 2015 г.), Швеции (с 2010 г.), Люксембурге (с 2009 г.), некоторых штатах США – Калифорнии (с 2015 г.), Вермонте (с 2013 г.), Монтане (с 2010 г.), Вашингтоне (с 2008 г.) и Орегоне (с 1994 г.) (в последних двух запретили – в 2012 г.), Бельгии (с 2002 г.), Нидерландах (с 1984 г.), Швейцарии (с 1942 г.)) и т.д. В декларации ВОЗ в 1987 г. эвтаназия определена как «Акт преднамеренного прерывания жизни пациента…» [5. С. 1-8], но на сегодняшний день эвтаназию различают по основаниям ее осуществления. Активная эвтаназия предполагает назначение или введение пациенту смертельной дозы препарата, пассивная - сознательный отказ пациента от лечения или поддерживающей терапии, добровольная производится с согласия лица, желающего уйти из жизни (напр., мучившаяся от боли и эпилепсии чемпионка Паралимпиады Верворт сделала эвтаназию ^[6]) и недобровольная - с согласия родственников лица, длительное время находящегося без сознания, в коме и пр. ^{[7; 8. С. 82-87; 9; 10]}. Примером рассмотрения вопроса о допустимости эвтаназии является решение Конституционного суда Италии 2018 г. по обвинению Марко Каппато в оказании помощи Фабиано Антониани, превратившегося в ослепшего инвалида после аварии 2014 г., не способного двигать руками и ногами и потому желавшего прибегнуть к эвтаназии, реализовать это желание в 2017 г. в Швейцарии из-за отсутствия такой возможности в Италии. Исследовав все основания Суд постановил, что: «эвтаназия должна быть разрешена законом, но только в исключительных случаях, например, если пациент находится в крайне тяжелом неизлечимом состоянии, которое причиняет ему физические и психологические страдания, которые он считает невыносимыми» ^[11].

Нет разрешения, но нет и запрета на эвтаназию в Германии, Франции, Испании, Албании, Израиле ^[12].

Рассмотрим, какие предписания законов (иных актов и документов), доктрины могут (или не могут) в будущем привести к легализации (углублению легализации) эвтаназии и ее технологий в странах БРИКС.

Подходы и мотивы высказываний по вопросу эвтаназии в Бразилии раскрываются положениями национальных правовых закреплений прав на здоровье. В соответствии с Конституцией 1988 г. ^[13] (ст. 196) каждый гражданин Бразилии обладает правом сохранения здоровья, что государством гарантируется реализацией социально-экономической политики всеобщего (universal) и равного (equal) доступа к требуемым медицинским услугам, обеспечивающим наряду со снижением уровня заболеваемости населения в целом, защиту, восстановление и поддержание здоровья каждого.

Поскольку Конституция относит здоровье человека к его основным правам, все правовые акты, принятые для обеспечения этого права, имеют общий характер прямого действия. В их числе:

- Закон 8.080/90 (Lei 8.142/90) о создании и функционировании Единой службы здравоохранения (Sistema Único de Saúde, SUS). Эта служба обеспечивает полной медицинской и фармацевтической помощью (ст. 6 (I) (d)) всех граждан страны (до 1988 г. медицинская помощь Национального института медицинской помощи и социального обеспечения (INAMPS), была доступна только обеспеченным слоям населения, остальные рассматривались как «неимущие» и получали помощь только как благотворительность ^[14]), на основании трех основополагающих принципов ^{[15; 16. С. 44-55; 17. С. 83-95]}: универсальности ( по аналогии с ОМС в РФ), равных возможностей при получении услуг и продуктовгосударственного здравоохранения, направленных на «полное покрытие потребностей» - от простых и распространенных (базовых) до сложных и редких;

- Декрет 3.916/98 (Decreto 3.916/98), который сформулировал Национальную политику в медицине (National Policy on Medicines) в части обеспечения населения безопасными, эффективными и качественными лекарственными средствами по доступным ценам, а также составлен и постоянно обновляется Министерством здравоохранения перечень лекарственных средств (Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME), необходимых для лечения и профилактики распространенных в стране заболеваний.

Этот список не содержит препараты, требуемые для лечения менее распространенных (напр., трансплантация) состояний, поэтому во исполнение положений Конституции для заболеваний, присущих ограниченной части населения, но требующих обычно дорогостоящего лечения принято Постановление Правительства 2.577/06 (Ordinance 2.577/06), утвердившее Национальную программу редких медикаментов (National Program for Exceptional Medicines.) о признании стратегическими медикаментов, предназначенных для лечения способных вызвать эпидемию заболеваний (ВИЧ/СПИД, малярия, туберкулез, грипп и менингит) и их поставке.

Приведенные акты общего характера дополняют законы, закрепляющие права на лечение отдельных групп населения или определенных болезней, например: о медицинском обслуживании детей и подростков (Закон 8.069/90) и медицинской помощи пожилым людям, включая уход и содержание (Закон 10.741/03), о бесплатных лекарствах для лечения ВИЧ/СПИДа (Закон 9.313/96), диабета (Закон 11.347/06) и др. [18. С. 1-12]

Специального закона о паллиативной помощи в Бразилии нет, но помощь оказывается:

- Национальным институтом рака (Instituto Nacional do Câncer, INCA) в его больничных отделениях в Рио-де-Жанейро специалистами специализированного больничного комплекса «Онкологический госпиталь IV» (Hospital do Câncer IV), который является также образовательным центром и местом научных исследований в области паллиативной помощи, что способствует дебатам и созданию сетей для расширения дискуссии этой области в бразильской политике в области здравоохранения и

- Больницей поддержки (Hospital de Apoio) в Бразилиа, которая располагает 19 койко-местами для онкологических больных и 10 - для гериатрических. Эта больница работает исключительно на основе согласий пациентов, которые имеют право на основе информации, полученной от врачей, решать, хотят ли он получать определенное лечение, терапию или нет ^[19].

31 октября 2018 г. Министерством здравоохранения Бразилии была принята Резолюция № 41 «О рекомендациях по организации паллиативной помощи в рамках помощи, оказываемой через Единую систему здравоохранения» ^[20], придавшая предоставлению паллиативной помощи в рамках SUS нормативный формат. После публикации этой Резолюции стали понятны руководящие принципы ухода и оказания медицинской помощи, исходя из того, что такая помощь должна быть предложена пациенту как можно скорее, наряду с началом лечения заболевания, в виде обезболивания с использованием анальгетиков и борьбы с другими физическими симптомами и психосоциальными расстройствами, с предложением психологической поддержки, включая надлежащий уход за членами семьи и врачами, занимающимися лечением болезни и борьбой с горем пациента (речь о психологах и пр., которые также испытывают стресс). Паллиативная помощь таким образом в связи с новым регулированием предполагает открытый диалог с пациентом и его семьей о целях ухода, направленного, в первую очередь, на сохранение качества жизни. Многопрофильная команда врачей обеспечивает в этом формате комплексный уход за людьми с заболеваниями, угрожающими жизни с момента постановки диагноза до конца жизни пациента с тем, чтобы облегчить симптомы болезни, особенно физическую боль ^[19].

Эти акты наглядно говорят о том, что Бразилия твердо стоит на позиции спасения человеческих жизней, а не легального их отъема у пациентов.

Подтверждение этому находим и в Кодексе медицинской этики, утвержденном Резолюцией №1931/2009 Федерального медицинского совета Бразилии ^[21], который хотя специально и не упоминает о помощи в самоубийстве или эвтаназии, но содержит ст. 41, которая запрещает врачу сокращать жизнь пациента даже по просьбе самого пациента или его законного представителя, и в своем единственном пункте осуждает дистаназию (“Дистаназия в этимологическом значении – это отрицание смерти; в практическом плане в это понятие вкладывается требование максимальных мер спасения (героических усилий) для каждого больного, находящегося в терминальном состоянии. В литературе отмечается, что в Советском Союзе была официально принята тактика дистаназии - оказания максимально возможной помощи больному, впавшему по той или иной причине в терминальное состояние. «И это – как отмечалось, - (нисколько не боясь громкого слова), можно смело сказать, великое достижение нашего социального строя, нашей медицины и во многих отношениях кардинальное решение проблемы эвтаназии.»” ^[22]) и защищает ортотаназию (“Ортотаназия - понятие, близкое к понятию пассивной эвтаназии, им обозначают такое явление, когда врач не предпринимает особых усилий для спасения больного и не вводит средств, укорачивающих его жизнь, а ограничивается лишь мерами облегчения состояния.” ^[22]), паллиативную помощь и автономию пациента.

В связи с этим в бразильском Уголовном кодексе ^[23] нет упоминания об эвтаназии, но на основе §1 ст. 121 в случае совершения простого убийства (homicídio simples – ст. 121), предусматривающего наказание в размере тюремного заключения (reclusão) от 6 до 20 лет, срок заключения может быть уменьшен, когда такое убийство совершается по причине соответствующей социальной или моральной ценности (por motivo de relevante valor social ou moral) или под действием сильных эмоций (ou sob o domínio de violenta emoção), спровоцированных несправедливыми действиями пострадавшего (logo em seguida a injusta provocação da vítima, в значительной степени соответствует, по нашему мнению, совершению преступления в состоянии аффекта по терминологии УК РФ) судья вправе уменьшить наказание на размер от одной шестой до одной третьей итогового срока. Первая часть §1 ст. 121 говорит по терминологии бразильских юристов о так называемых «благочестивых» убийствах.

Тем самым такие преступления противопоставляются неосторожному убийству (homicídio culposo) на основе Закона № 4.611 от 1965 г. (Lei nº 4.611, de 1965), которое совершается при несоблюдение правил техники безопасности в профессии, искусстве или ремесле и др. - §3 ст. 121) и привилегированным убийствам (homicídio qualificado - §2 ст. 121, предусматривает наказание в виде лишения свободы на срок от 12 до 30 лет), в которых убийство совершается:

I – посредством платежа или обещания награды, или по иной постыдной причине (motivo torpe);

II - по легкомысленной причине (motivo futil);

III – в виде заработка (напр., профессиональный наемник, киллер – авт.), с применением яда, огня, взрыва, удушения, пыток или иным коварным или жестоким способом, либо общественно опасным способом;

IV – в результате предательства, из засады, или путем иного сокрытия себя или иными способами, которые препятствуют или делают невозможной самозащиту потерпевшего;

V - в целях обеспечения совершения, сокрытия, безнаказанности и притворного «выпячивания» другого преступления (также совершенного данным лицом, но влекущего более легкое наказание – авт.).

Помощь в самоубийстве (auxílio a suicídio) включена в ст. 122 Уголовного кодекса Бразилии и наказывается лишением свободы на срок от двух до шести лет, если самоубийство состоялось, и на срок от одного года до трех лет, если попытки самоубийства окончилась серьезными травмами.

Срок удваивается, если:

I - преступление осуществлено по эгоистическим мотивам (por motivo egoístico) или

II - жертвой является несовершеннолетний либо лицо, имеющее пониженную психическую стрессоустойчивость (e a vítima é menor ou tem diminuída, por qualquer causa, a capacidade de resistência (напр., склонное преувеличивать, мнительное и т.д. – авт.).

Независимо от правовой квалификации такого поведения врача, иных лиц (родственников, друзей) - это спорный для Бразилии вопрос, однако разносторонние исследования на эту тему мало представлены в бразильской литературе, в основном имеющиеся мнения - это позиции медицинских работников. Так, с одной стороны, в их среде существует мнение, что врачи нарушили бы принципы своей профессии допусти они эвтаназию, так как согласно клятве Гиппократа им запрещено участвовать в преднамеренной смерти пациента [24. P. 160-165]. Кроме того, приводится и аргумент «скользкого пути», который гласит, что легализация помощи в самоубийстве или эвтаназии затруднит или сделает невозможной защиту уязвимых пациентов, таких как пожилые люди и инвалиды, от ошибок и злоупотреблений. Он, однако, нивелируется замечанием способности строгих критериев безопасности, как используемые в странах с легализованной эвтаназией, обеспечить адекватную защиту от неправильных решений. С другой стороны, первичные обязанности врачей заключаются как в облегчении страданий, так и в уважении автономии своих пациентов, и врачей можно равным образом признать действующими в соответствии с высшими ценностями своей профессии, когда они прислушиваются к просьбе пациента, желающего прекратить невыносимые страдания, сокращают процесс его умирания и дают благую смерть. Поэтому с позиции как раз медицинской этики эвтаназия и помощь в самоубийстве находят свое основание в приведенном выше биоэтическом принципе автономии, согласно которому пациент вправе решать, когда и где умирать, постольку поскольку такая помощь может уменьшить его страдания как от жизни, так и в процессе умирания [25. P. 111-119; 26. 522-531].

Результаты проведенных опросов по вопросам обращений к врачам помочь окончить жизнь достойно от пациентов, легализации помощи в самоубийстве и/или эвтаназии в Бразилии и готовности совершить их в случае их законности при наличии у пациента смертельных заболеваний или прогрессирующих нейродегенеративных заболеваний или тетраплегии, то они отражены в Табл.1. и Табл. 2 ниже.

Табл. 1. Опыт участников опроса относительно оказания помощи в ускорении процесса умирания

Источник: Vitor Bastos Brandalise, Aline Pertile Remor, Diego de Carvalho, Elcio Luiz Bonamigo. Op. cit.

Табл. 2. Восприятие участниками опроса легализации помощи в самоубийстве и/или эвтаназии в Бразилии и готовность совершить их в случае их законности при наличии у пациента смертельных заболеваний или прогрессирующих нейродегенеративных заболеваний или тетраплегии

Источник: Vitor Bastos Brandalise, Aline Pertile Remor, Diego de Carvalho, Elcio Luiz Bonamigo. Op. cit.

В РФ обсуждение возможности разрешения в стране эвтаназии то набирает обороты, то утихает на время, но не прекращается.

При осмыслении этого вопроса стоит, наверное, иметь в виду, что в РФ с 1996 г. установлен мораторий на смертную казнь, ее альтернативой выступает пожизненное заключение.

С религиозной точки зрения на эвтаназию, как и на помощь в самоубийстве (что верно не только для жителей и граждан РФ, но и для жителей и граждан других стран БРИКС), человек не может лишить себя жизни или желать лишения себя жизни, ибо не он дал ее себе (напр., «Знаю, Господи, что не в воле человека путь его, что не во власти идущего давать направление стопам своим» (Иер.10:23) ^[27]; «…не по своей воле ты создан, не по своей воле родился, не по своей воле живешь, не по своей воле умрешь и не по своей воле должен будешь держать ответ и давать отчет перед Всевышним, благословен Он!» (Пиркей Авот 4:22) ^[28], «Какую бы болезнь ни послал Аллах, Он обязательно посылает и исцеление от неё, кто-то знает о нём, а кто-то не знает» (Ахмад, аль-Муснад, 4/278) (URL: http://rus-islam.blogspot.com/2018/12/pro-bolezni-v-islame.html (дата обращения: 26.05.2020)). Так, из личных бесед автора с пожелавшими остаться анонимными со стороны медиков отмечается, что, например, в русле религиозного сознания смерть всегда должна быть естественной, а врач - это человек, наделенный специальными знаниями для дарования облегчения страданий пациента, его профессия символизирует спасение жизни, а не смерть; со стороны юристов, что идея разрешения эвтаназии приемлема для подготовленного общества. Стоит вспомнить здесь об Окне Овертона, который сдвигает (старается сдвигать) рамки дискуссии, постепенно делая неприемлемое приемлемым.

Вместе с тем, Законом от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (с изм. на 24 апреля 2020 г.) ^[29] в числе основных принципов охраны здоровья называются соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи и приоритет охраны здоровья детей; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи и др. (ст. 4 Закона 2011 г.), а ст. 6 говорит о том, что приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи реализуется путем соблюдения этических и моральных норм, а также уважительного и гуманного отношения со стороны медицинских работников и иных работников медицинской организации; оказания медицинской помощи пациенту с учетом его физического состояния и с соблюдением по возможности культурных и религиозных традиций пациента; обеспечения ухода при оказании медицинской помощи; и др.

Положения этих статей развиваются последующими положениями этого Закона, например, в ст. 11 говорится, что отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается.

Одновременно ст. 45 Закона 2011 г. прямо устанавливает запрет эвтаназии: «Медицинским работникам запрещается осуществление эвтаназии, то есть ускорение по просьбе пациента его смерти какими-либо действиями (бездействием) или средствами, в том числе, прекращение искусственных мероприятий по поддержанию жизни пациента.», однако тот же Закон в п. 3-5 ст. 19 предусматривает право пациента или его законного представителя в ряде случаев (кроме случаев, названных в п. 9 этой же статьи, напр., при оказании паллиативной медицинской помощи, если состояние гражданина не позволяет выразить ему свою волю и отсутствует законный представитель) отказаться от медицинского вмешательства.

Формально эвтаназия, как умышленное убийство, составляет состав преступления по ст. 105 Уголовного кодекса Российской Федерации ^[30] (6-15 лет лишения свободы с ограничением (или без) свободы до 2 лет - п. 1 ст. 105)).

Мы можем видеть примеры применения таких санкций по решению подобных ситуаций на бытовом уровне: 1) В.Ольховский (Москва, 56 лет, преподаватель ВУЗа) задушил свою мать (78 лет, рака печени), а на суде объяснил свои действия тем, что не выдержал ее крика с просьбой убить ее и сделал это. Несмотря на подтверждение врачей, что жизнь матери прекратилась бы через несколько дней, подсудимого осудили на 9 лет; 2) П. Коваленко (Саратовская обл.) застрелил свою жену (рак пищевода), затем неудачно пытался покончить с собой, был осужден на 6 лет; 3). Ю.Киселецкий (Москва) убил молотком свою мать (93 года, лежачая больная), умолявшую всех дать ей смертельную дозу таблеток. Подсудимый покончил с собой до суда ^[12].

В этой связи на экспертном уровне отмечается ^[31], что приравнивание эвтаназии к убийству неправильно, невозможно, недопустимо. В качестве аргумента приводится довод, что эвтаназия, мотивом совершения которой является облечение страдания (от неизлечимой болезни) и сострадание (в ответ на просьбы страдальца), а потому она несет значительно меньшую опасность обществу, чем убийство, что должно быть учтено в уголовном праве. В качестве примера подобного подхода в применении закона можно привести дело В.Корсакова ^[32] (сотрудник полиции), убившего свою мать по причине ее неизлечимого онкологического заболевания, двух ее попыток суицида и просьб помочь ей умереть, которому суд, признав виновным, вынес условное наказание без лишения свободы со следующими комментариями: «Совокупность смягчающих обстоятельств суд признал исключительной по делу и с учетом этих обстоятельств, посчитал возможным назначить Корсакову наказание ниже низшего предела, предусмотренного санкцией ч. 1 ст. 105 УК РФ, то есть с применением ст. 64 УК РФ. Учитывая конкретные обстоятельства дела, обстоятельства, смягчающие наказание подсудимого и данные, характеризующие его, суд также посчитал возможным исправление Корсакова без реального отбывания наказания и нашел основания для применения к нему условного осуждения в соответствии со ст. 73 УК РФ.» ^[32]

По мнению министра здравоохранения РФ В.Скворцовой, высказанному в интервью радио «Комсомольская правда» (октябрь 2019 г.), возможность эвтаназии следует решать всенародно - на референдуме. Однако эта процедура была сразу исключена Главой Центризбиркома Э.Памфиловой в интервью изданию «Подъем». РИА Новости передало, что по заявлению пресс-секретаря президента Д.Пескова ему никакие сформулированные рекомендации насчет эвтаназии не поступали ^[7]. Таким образом, дискуссия продолжается.

В новом Законе КНР «О содействии базовому медицинскому обслуживанию и укреплению здоровья» от 28 декабря 2019 г. ^{[33; 34]} (вступил в силу 1 июня 2020 г.) (далее – Закон 2019 г.), выступающем первым фундаментальным комплексным законом Китая в области базового медицинского обслуживания и здравоохранения, который принят в соответствии с Конституцией и призван содействовать развитию дела медицины и здравоохранения Китая, обеспечению доступа граждан страны к услугам базового медицинского обслуживания и укрепления здоровья, улучшению состояния здоровья населения и построению «здорового Китая» (ст. 1 Закона 2019 г.), говорится следующее:

- отрасль медицины и здравоохранения страны должна ориентироваться на здоровье населения и всегда служить обществу (ст. 3);

- граждане имеют право на получение основных медицинских услуг в соответствии с законом (ст. 5);

- все общество должно совместно заботиться о здоровье и поддерживать систему здравоохранения (ст. 6);

- государство – а) поддерживает научные исследования в медицине и развитие клинической медицины, б) поощряет инновации в медицинской науке и технике; в) способствует преобразованию и применению медицинской науки и технологических достижений в медицине, интеграции и развитию медицинской и информационной технологий, разработке соответствующих технологий в области медицины и здравоохранения; г) повышает качество медицинских услуг и услуг в сфере здравоохранения.

Государство будет развивать и совершенствовать медицинское образование для удовлетворения потребностей в медицинской помощи (ст. 8);

- государство придерживается идеи объединения китайской (восточной, традиционной – авт.) и западной медицины, традиции и инноваций (ст. 9);

- центры (станции) оказания первой помощи не могут отказывать или задерживать предоставление экстренных услуг тяжелобольным пациентам на основании неоплаченных платежей (ст. 27);

- в тех случаях, когда требуется хирургическое вмешательство, специальное обследование или специальное лечение, медицинский персонал должен оперативно объяснять пациентам медицинские риски, альтернативные программы лечения и другие условия лечения и получать на них его согласие. Разработка лекарственных средств осуществляется при соблюдении медицинской этики, а информированное согласие на их применение в соответствии с законом (ст. 32);

- медицинские учреждения должны соблюдать законы, процедуры и иные предписания, создавать и совершенствовать внутренние системы управления качеством и контроля, а также нести ответственность за качество медицинских услуг. Они также должны, в соответствии с требованиями клинических диагнозов и лечебных инструкций, норм клинической технической эксплуатации и отраслевых стандартов, а также норм медицинской этики, проводить осмотры, медикаментозное лечение, диагностику и лечение разумно, усиливать профилактику рисков медицинской безопасности, оптимизировать процессы обслуживания и постоянно улучшать качество медицинских услуг (ст. 43);

- медицинский персонал должен чтить свою жизнь, спасать погибших и раненых, быть готовым отдать свою жизнь и любить благородный профессиональный дух своей профессии без границ, соблюдать отраслевые нормы, медицинскую этику и стремиться к улучшению профессиональных стандартов и качества обслуживания.

Медицинские организации, учреждения и медицинские колледжи обязаны обучать медицинский персонал по вопросам медицинской этики (ст. 51). Отметим здесь, что, например, Гу Цзинь (Gu Jin), главный врач онкологической больницы Пекинского университета (Peking University Cancer Hospital) и делегат на «двух сессиях» законодательных собраний Китая, предложил не так давно внедрить общенациональную учебную программу «Образование смерти» (“Death education”) для студентов всех курсов ^[35];

- медицинский персонал обязан соблюдать законы медицинской науки, соответствующие клинические технические нормы и нормы диагностики и лечения, нормы медицинской этики, применять соответствующие препараты и лекарственные средства для лечения пациентов разумно, по медицинским показаниям, а не чрезмерно, «залечивая» пациентов.

Медицинский персонал не должен использовать свое положение для незаконного получения имущества или других неправомерных льгот (ст. 54);

- государство устанавливает и совершенствует систему вознаграждения, соответствующую характеристикам медицинской деятельности, и отражающую профессиональные характеристики и техническую ценность труда медицинского персонала (ст. 55);

- все общество должно заботиться о и уважать медицинский персонал, поддерживать хороший и безопасный порядок медицинского обслуживания и совместно выстраивать гармоничные отношения между врачом и пациентом.

Личная безопасность и человеческое достоинство медицинского персонала не нарушаются, а их телесные повреждения подлежат защите на законном основании. Любой организации или физическому лицу запрещено угрожать личной безопасности медицинского персонала и посягать на его личное достоинство (здесь стоит вспомнить о нападениях на врачей экипажей скорой помощи, травмпунктов и т.п. ^[36] и неуважительное отношение к ним на дорогах, когда другие транспортные средства не пропускают машины скорой помощи с включенными световыми сигналами ^[37] в РФ).

Государство принимает меры для обеспечения соответствующей среды, окружающей медицинских работников и персонал (ст. 57).

Анализ этих положений позволяет заключить, что новый закон нацелен на лечение пациентов в любой ситуации врачами самоотверженно, из уважения к выбранной процессии (внутренняя моральная установка), и из-за наличия «внешних» стимулов, таких как финансовое вознаграждение деятельности, уважительное отношение со стороны граждан, высокая оценка ими профессии врача, несовместимость ее с использованием служебного положения для незаконного получения имущества (один из аспектов, вызывающий обеспокоенность противников эвтаназии – убийство/подстрекательство к убийству из-за квартиры, иного имущества) и т.п., то есть на паллиативную помощь ^[38] вместо незаконной в материковой Китае эвтаназии.

Однако случаи лишения пациентов жизни по их или их родственников просьбе до настоящего времени имели место.

Первый известный случай незаконной эвтаназии с участием врача произошел в Китае в 1986 г. в северо-западной провинции Шэньси: граждане Китая Ван Минчэн и его младшая сестра отвезли свою мать Ся Сувен в местную инфекционную больницу для облегчения сильной боли из-за осложнений от цирроза печени, которым она страдала. Ее лечащий врач Пу Ляньшэн изучил ее медицинскую карту и сказал, что не может никак помочь. После этого сама пациентка и ее дети неоднократно просили врача Пу помочь ей умереть, врач отказывался, но затем дал согласие и прописал ей вначале 100 мг соединения хлорпромазина и прометазина, а позже удвоил дозу. 20 часов спустя Ся скончалась. Об этом стало известно, врач и дети были арестованы, началось расследование. В ходе рассмотрения дела в суде соседи отмечали, что Ся неоднократно просила своих детей помочь ей прекратить ее жизнь. Учитывая это, а также иные обстоятельства дела, судья указал, что, хотя Ван Минчэн умышленно лишил свою мать жизни, «его действия можно считать малозначительными (notably minimal), вред не был серьезным, поступок не является преступлением». Врач Пу был оправдан по аналогичным основаниям ^[35].

Более поздние случаи, о которых стало известно, касались двух схожих ситуаций, имевших место в 2017 г. В одной из них мужчина на своей машине дважды наехал на жену своего друга. Расследование показало, что у нее был рак на поздней стадии, и она вместе с мужем неоднократно обращалась к нему с просьбой прекратить ее страдания и жизнь. Во второй - женщина с аутоиммунным заболеванием просила свою семью помочь ей покончить с собой. Ее зять купил ей крысиный яд, на следующий день она выпила его.

Эти случаи трудны для вынесения судебных решений, так как, с одной стороны, суды признают, эвтаназия является крайней мерой и часто проводится только по просьбе пациента, а лица, оказывающие помощь, особенно родственники, в большинстве случаев пребывают (иной раз длительно) в состоянии значительного физического и психического стресса. В свете этого дальнейшее наказание, вынесенное судом, может показаться жестоким, лишь расширяя трагедию семьи. Поэтому китайские судьи опять-таки учитывали состояние родственников в качестве смягчающего обстоятельства в гораздо большей степени, чем в иных случаях причинения смерти (убийства), и освобождали от ответственности тех, кто участвовал в таких преступлениях, даже в случаях, когда их вина очевидна. В этой связи, с другой стороны, некоторые эксперты по правовым вопросам опасаются, что, если приговоры будут слишком мягкими, это послужит сигналом о том, что такие действия являются социально или этически приемлемыми ^[35].

В этой связи практикующие врачи (напр., Чжу Джичао, врач, Городская больница экономического и технологического развития Циньхуандао и др.), юристы (напр., Сюй Юнь, LL.M., РУДН и др.) и т.д. отмечают, что Китай - это страна, которая говорит об «этике» и «человечности», в ней на сегодня нет ни специального закона, разрешающего эвтаназию, ни предписаний такого рода в иных законах, иными словами эвтаназия является серьезным преступлением, которое является умышленным убийством (ст. 232 Уголовного кодекса КНР ^[39] - «Умышленное убийство - наказывается смертной казнью, бессрочным лишением свободы или лишением свободы на срок свыше 10 лет; при смягчающих обстоятельствах - наказывается лишением свободы на срок от 3 до 10 лет»), поскольку по настоящее время законы в сфере медицины и здравоохранения предписывают, что никто не имеет права лишать пациента жизни, даже если семья хочет прекратить страдания близкого. Представляется, что граждане должны иметь право определять момент собственной смерти, особенно в условиях наличия неизлечимой болезни, вызывающей невыносимую боль и неминуемую смерть при любом лечении. С этой позиции приведенные выше судебные решения понимаемы и концептуально могут быть поддержаны. Вместе с тем эвтаназия всегда была и остается, прежде всего, теоретической дискуссией среди людей в кругах общественного мнения Китая и в реальной жизни, и некоторые активно надеются внедрять и продвигать передовые зарубежные подходы и технологии. Поэтому, по мнению Сюй Юня (из личной беседы), необходим специальный закон, допускающий эвтаназию на правовых началах, поскольку лишь тогда известны и заранее определены ее условия и процедуры. Ибо общая концепция человеческого бытия такова, что есть способ жить – это рождение, взросление, старость, все это может сопровождаться болезнями, и, наконец, - это единственный путь, которым людям дано пройти. Никто не может отказаться от жизни, ибо его не спрашивают, и смерти, ибо она неизбежна (в том же смысле см. напр., эпиграф к роману В.В. Набокова «Дар»: «Дуб - дерево. Роза - цветок. Олень - животное. Воробей - птица. Россия - наше отечество. Смерть неизбежна. П. Смирновский Учебник русской грамматики.» ^[40]). «В тот день, когда кто-то заболеет, - говорит Чжу Джичао, - я надеюсь он сможет умереть достойно, семья примет во внимание его болезненные стоны, поэтому я не отказываюсь от эвтаназии настолько насколько она позволит пациенту выбрать достойно покинуть этот мир.» (из личной беседы).

Вообще в рассуждениях на эту тему отмечается ^[41], что разница в принятии эвтаназии обусловлена культурологическими различиями, сводящимися к тому, что более высокий уровень принятия эвтаназии основывается на более значительном признании личной автономии, характерном для европейских и североамериканских стран, тогда как страны с более низким уровнем принятия характеризуются патерналистской или ориентированной на семью моделью принятия решений, как например, азиатские страны. Это представление, однако, нарушается жизнью.

Так на Тайване 6 января 2019 г. промульгирован Закон «Об управлении пациента своей жизнью» (cогласно ст. 19 этого Закона он вступает в силу через 3 года после промульгации; ст. 15 этого Закона, измененная 24 мая 2019 г., начинается применяться с даты промульгации) ^[42] позволяющий пациентам, находящимся в здравом уме, подготовить юридически обязательный документ, запрещающий врачам предоставлять им «бессмысленное» лечение, такое как дефибрилляция, интубация, искусственное дыхание, иные реанимационные процедуры в случае необратимой комы, постоянного вегетативного состояния, тяжелого слабоумия и других подобных состояний, который дополняет действующий Закон 2000 г. «О паллиативной хосписной помощи» ^{[43; 44. P. 286‒287]}. Ключевая идея Закона 2019 г. следует уже из его названия (病人自主權利法), в котором и в китайской записи используется термин «автономия», и в английской - «Autonomy» - автономия, независимость, автономность, самостоятельность, самоуправление и словосочетание «Right to Autonomy» - право на автономию, независимость, автономность, самостоятельность, самоуправление. Сравнение положений этих законов можно увидеть в таблице 1.

Табл. 1. Закон 2000 г. и Закон 2019 г.: сравнение основных положений

Источник: Patient Right to Autonomy Act. URL: https://www.hospice.org.tw/content/1071 (дата обращения: 19.05.2020)

Почему Закон «Об управлении пациента своей жизнью» признан пациент-ориентированным? Потому что действующий закон Тайваня «О медицинском обслуживании» ^[46], совместно с которым применяется Закон «О паллиативной хосписной помощи», гласит: «медицинские учреждения должны объяснить [состояние здоровья, дел] пациенту или его законному представителю, супругу, родственнику или заинтересованной стороне и должны получить его согласие…» Эта формулировка кажется подходящей пока не доходит до дела, поскольку не всякий врач хоть и должен, но может или считает нужным (исходя из известных реакций пациентов и пр.) объяснить диагноз (напр., терминальный рак) и сказать пациенту правду, еще меньше это иной раз могут сделать родственники, иной раз эту информацию не вмещает (искажает, вытесняет) мозг самого пациента.

Таким образом, наличие пациента, который не знает своего собственного состояния здоровья, и членов семьи, которые не в состоянии вести содержательный разговор с родственниками-пациентами, выливаются, с одной стороны, в пустую трату ценного и короткого оставшегося времени, с другой, в неспособность обеспечить выполнение пациентом его последних желаний. Хотя умолчание такого рода как акт медицинского обслуживания возникает из сострадания к пациентам, он часто заканчивался потерей драгоценного времени и вызывал сожаление как у живых, так и у умирающих.

Тогда как Закон «Об управлении пациента своей жизнью» имеет четкую позицию, ориентированную на пациента для защиты его права знать свой диагноз и сколько осталось времени, и в каком состоянии он сможет его провести (медицинские варианты и прогнозы), а также последствия и риски, которые за этим следуют. И лишь в тех случаях, когда пациенты не высказывают решительных возражений, врач может сообщить соответствующую личную медицинскую информацию пациента другим заинтересованным сторонам (родственникам и пр.).

В этом формате любой дееспособный человек старше 20 лет может создать Распоряжение на будущее (как в случае с указанием в паспорте, например, что после смерти человек согласен быть донором органов в некоторых странах) путем: обращения в авторизованное медицинское учреждение (assigned hospital) для консультации; проведения такой консультации (крайне желательно в присутствии личного адвоката); заверения печатью такого медучреждения и удостоверение государственным нотариусом или подписание и удостоверение минимум двумя свидетелями; регистрации в Службе Национального медицинского страхования (National Health Insurance) ^[47].

Что касается способов эвтаназии, то в 1989 г. американский врач армянского происхождения Джек Кеворкян разработал мерситрон (mercy – англ. – милосердие, сострадание) - аппарат, способный самостоятельно подать в кровь больного смертельную дозу обезболивающих и летальных препаратов. В итоге он был лишен лицензии на медицинскую практику в 1991 г., затем четырежды судим и приговорен (в 1999 г). к лишению свободы на 10 лет по обвинению в лишении жизни ^[7]. Другими сторонниками эвтаназии, австралийским дипломированным врачом Филиппом Нитшке (Philip Nitschke) и нидерландским инженером Александром Банником (Alexander Bannick) сконструировано устройство, которое можно напечатать на 3D-принтере и которое способствует безболезненному уходу из жизни. Сущность метода состоит в умирании человека, помещенного в капсулу, после активации (с помощью кода) которой в нее поступает азот, понижающий содержание кислорода до критических 5%. В таких условиях человек умирает после потери сознания в течение нескольких минут ^[51] и т.д. ^[52].

В Рекомендациях Европейской ассоциации паллиативной помощи, например, отмечается, что «совершение актов эвтаназии или суицида при содействии врача не должно входить в круг задач паллиативной помощи» (п. 4.5) [48. С. 12]. Общеизвестно, что идея эвтаназии была скомпрометирована массовыми умерщвлениями людей, включая и детей, с различными видами заболеваний в фашистской Германии, тогда как практикующие это врачи попросту присваивали себе продовольственные талоны и вещи убитых ими людей ^[49]. А с ростом благосостояния одних на фоне падения дохода других умерщвление лиц, относящихся к первой группе, конечно, может представлять значительный интерес для беспринципных и стремящихся к легкой наживе представителей второй группы. Мы солидаризируемся с отнюдь не новым мнением о том, что эвтаназия может быть только активной и добровольной, когда решение принимает человек, больной неизлечимым заболеванием, находящийся в трезвом уме, осознающий свои действия и их последствия. С какого возраста ребенок может принимать такое решение и может ли? В Нидерландах – с 12 лет, в Бельгии никакого ограничения по возрасту нет ^[50]. Дискуссия и осмысление этого вопроса будет нами продолжена.